La hipoacusia (disminución de la capacidad auditiva) es el síntoma más frecuente de la patología de oído, pudiéndose presentar tanto de forma unilateral como bilateral. En el caso de la población pediátrica, es percibido normalmente por los padres/profesores y dependiendo del grado de pérdida se manifiesta como falta de atención, retraso escolar y/o alteraciones o ausencia del desarrollo del lenguaje.

En la exploración mediante otoscopia/otomicroscopia se pueden detectar perforaciones timpánicas, colesteatomas, otitis serosas, estenosis de conducto… Pero no siempre se objetivan alteraciones en la membrana timpánica o conducto auditivo, teniendo que descartar en la edad adulta la otosclerosis, la presbiacusia, el trauma sonoro, la hipoacusia súbita, la ototoxicidad, etc.

En los niños, la causa más frecuente de hipoacusia es la presencia mucosidad a nivel del oído medio, lo cual se confirma con la otoscopia compatible con efusión a nivel del oído medio, también pueden aparecer cuerpos extraños en el conducto auditivo, tapones de cerumen, etc.

Otras causas de hipoacusia son debidas a malformaciones congénitas a nivel el oído interno, alteraciones a nivel del nervio auditivo, alteraciones genéticas, etc.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La cirugía otológica es muy amplia y variada, englobando tanto técnicas sencillas como complejas en las que se precisa experiencia y entrenamiento específico y colaboración con otras especialidades como neurocirugía.

– Implantes cocleares: está indicada en casos de hipoacusia profunda que no se beneficia de audioprótesis o en cofosis uni o bilateral de origen coclear. Los dos grupos de pacientes que más se benefician de esta técnica son los pacientes pediátricos prelocutivos con hipoacusias congénitas o adquiridas menores de 4 años y todos aquellos pacientes postlocutivos con hipoacusias adquiridas. En hipoacusias prelocutivas de adultos los resultados no son satisfactorios.

Hoy día se recomienda en pacientes cofóticos el implante bilateral (simultáneo, aunque se puede realizar igualmente de forma secuencial). La cirugía requiere de la realización de una timpanotomía posterior, por lo que es imprescindible la neuromonitorización del nervio facial.

Tras la cirugía se realiza la activación del dispositivo externo al cabo de 1 mes y es en ese momento cuando se requiere de un tratamiento logopédico continuo durante los meses venideros.

Implantes osteointegrados: está indicado en casos de hipoacusia transmisión o mixta moderada-severa que no se benefician de una audioprótesis y con una reserva coclear entre 40-70dB (atresias de conducto auditivo externo, mastoidectomias radicales, oídos crónicos, otosclerosis…). Dependiendo del grado de pérdida auditiva y de las necesidades del paciente se pueden indicar diferentes tipos de implante:

PASIVOS: trascutaneos “bajo la piel” (BAHA Attract® – SOPHONO®) o percutáneos que “atraviesan la piel” (BAHA Connect® – PONTO®).

ACTIVOS: BONEBRIDGE® Se trata de una cirugía rápida, sencilla, con muy buenos resultados audiológicos, que se puede realizar con anestesia local y como CMA.

No se indica en niños menores de 6 años (en los que con carácter temporal se indican Softband.

– Dispositivos implantables de oído medio (CARINA® -SOUNDBRIDGE®):es una técnica que está en proceso de implantación a nivel de España, siendo muy pocos los centros que realizan esta cirugía de forma habitual, no localizándose ninguno de ellos en Andalucía. Están indicados en algunos casos concretos de hipoacusia con una buena reserva auditiva coclear donde la adaptación audioprotesica no consigue buenos resultados o como alternativa a estos o a los implantes osteointegrados cuando el paciente opte por no utilizar ningún dispositvo externo por cuestiones estéticas

– Timpanoplastias engloba todas aquellas intervenciones que requieren una reconstrucción de la membrana timpánica y/o de la cadena osicular. Es el tratamiento indicado en la otitis media crónica simple con o sin hipoacusia asociada y en determinados grados de otitis adhesiva o atelectásica. También están indicadas en las reconstrucciones tras la cirugía del colesteatoma, no siendo infrecuente en estos casos que se practique en un segundo tiempo quirúrgico (ya que aumenta la seguridad y los resultados audiológicos). En los casos de reconstrucción de la cadena osicular se puede utilizar material autólogo (cartílago) o prótesis (TORP o PORP). Dependiendo de diversos factores este tipo de cirugía se puede realizar con anestesia local o general y con distintos abordajes (transcanal, retroauricular…), pudiendo ser CMA (Cirugía Mayor Ambulatoria) en multitud de casos.

– Timpanotomía exploradora Estapedotomía/Estapedectomía: consiste en el tratamiento de las hipoacusias de transmisión con timpano normal. Se realiza una exploración de la cadena osicular para diagnosticar el origen de la hipoacusia (ya que con pruebas de imagen no es concluyente). Lo más habitual es que se encuentre fijación de la articulación incudoestapedial, con falta de movilidad de la cadena osicular,  cuyo tratamiento será la estapedotomía-estapedectomía (exéresis del estribo y posterior colocación de  una prótesis que ejerce de pistón en su lugar). En otras ocasiones se pueden diagnosticar malformaciones o fibrosis, realizando un tratamiento individualizado en estos casos.

– Cirugía del colesteatoma: se trata una otitis media crónica (un tumor benigno) que produce infecciones de repetición, osteolisis, hipoacusia  y cuyo tratamiento de elección es la cirugía, que tiene como primera intención la eliminación del colesteatoma para evitar complicaciones (paralisis faciales, meningitis, cofosis…). Existen numerosas técnicas quirúrgicas que se adaptan a cada caso. Lo más habitual es realizar mastoidectomías abiertas o cerradas con o sin timpanoplastia, aunque también se pueden realizar aticotomías o aticoantrostomías. En este grupo de técnicas quirúrgicas hay que incluir las cirugías de las complicaciones secundarias al colesteatoma (fístulas de líquido cefalorraquídeo, meningoceles, fistulas de conducto semicircular lateral…). Así como otras técnicas quirúrgicas como meatoplastias, canaloplastias, obliteraciones parciales, eliminación de oído medio…

– Cirugía de tumores: son poco frecuentes y la cirugía busca se u resección completa. En el  caso del tumor glómico se requiere una embolización previa. Las técnicas utilizadas son similares a las utilizadas en la cirugía del colesteatoma.

– Miringotomía y tubos de ventilación transtimpánicos: es la cirugía otológica más frecuente. Fundamentalmente en edad pediátrica, usada en otitis de repetición y otitis media con efusión persistente para drenar el contenido líquido del oído medio. Consiste en la colocación de un drenaje a nivel de la membrana timpánica, que de forma espontánea se extruye. En los adultos se realiza bajo anestesia local, no así en los niños.

– Dispositivos audioprotésicos:   en hipoacusias leves a severas en las que no se puede plantear cirugía o como alternativa a esta, las audioprótesis son una solución auditiva muy eficaz. En casos de hipoacusia de transmisión o mixta se pueden indicar nuevos dispositivos como el Adhear®.

DIAGNÓSTICO

Tras la realización de una correcta anamnesis, procederemos a realizar una exploración exhaustiva, para ello disponemos del material básico existente en cualquier consulta de ORL (espéculos, set de micropinzas, ganchos y  disectores, lancetas, set de aspiración, videootoscopia…). En dicha consulta se precisa de microscopio otológico (no necesariamente quirúrgico), fibroscopio), aspirador y una camilla de exploración.

– Otomicroscopia: Es la prueba diagnóstica fundamental en la exploración del oído, ya que nos permite ver con aumento el conducto auditivo externo, membrana timpánica y por transparencia el oído medio. Imágenes que pueden ser grabadas e impresas. Nos confirma la mayoría de los diagnósticos en los que existen alteraciones a nivel de estas estructuras anatómicas.

– VideoFibroscopia: fundamental para la exploración del cavum y de oídos intervenidos,  ya que nos permite visualizar zonas a las que no tenemos acceso visual mediante el microscopio.

– Estudio audiológico: suponen unas pruebas fundamentales y básicas en cualquier consulta de otorrinolaringología. Consisten en una batería de pruebas que determinan de forma subjetiva y objetiva la audición, siendo determinante para el abordaje terapéutico de multitud de patologías, así como para realizar el screening auditivo neonatal o detectar simuladores.

– Audiometría tonal liminar (con sus variantes infantiles): se realiza un estudio de la vía ósea y aérea, con enmascaramientos para evitar curvas fantasma y complementadas con la acumetría (Weber, Rinne, Schwabach, Bing, Lewis …)

– Impedanciometría: compuesta por la timpanometría (medición de la complianza de la membrana timpánica, por lo que su uso ha sido recomendado para el diagnóstico de la otitis serosa en la consulta de pediatría) y los reflejos estapediales (útiles en el diagnóstico de otosclerosis o en la realización del test de Metz).

– Logoaudiometria: se trata de una audiometria con palabras cuya finalidad es valorar, no solo la “cantidad” de audición, sino su “calidad” (inteligibilidad).

– Otoemisiones acústicas: es la prueba que se utiliza en la comunidad autónoma de Andalucía para el screening neonatal de hipoacusia. Es muy útil para descartar neuropatía auditiva.

– Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral: nos permiten obtener un umbral auditivo objetivo del paciente al recoger la alteración eléctrica a nivel de la corteza cerebral que desencadena un estímulo sonoro a distintas intensidades.

– Potenciales evocados de estado estable ( nos permite obtener un audiograma objetivo)

– Pruebas radiológicas :

– TAC OIDOS: permite descartar alteraciones osiculares a nivel del oído medio, ocupaciones y/o erosiones a nivel de la mastoides, peñasco, etc. Es una prueba diagnóstica fundamental en el caso de las indicaciones de implantes cocleares, dado que nos permite detectar malformaciones a nivel de la cóclea y/o obliteraciones de la misma que contraindiquen esta cirugía.

– RMN POROS ACÚSTICOS Y ÁNGULO PONTOCEREBELOSO: indicadas para el estudio del oído interno, detecta tumoraciones a nivel del conducto auditivo interno, nervio auditivo, nervio vestibular, etc. Son fundamentales junto con la TAC, en el estudio de los pacientes para implante coclear, ya que confirman la ausencia de osificación coclear característica de las meningitis.

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